コウメイ：敗血症の治療について質問をいただいたので回答します。まずは質問の元になった問題を見てみましょう。
60歳の男性。意識障害のため搬入された。3日前から排尿困難と38.0℃の発熱とを生じ、全身倦怠感を訴えていたが今朝から家人の呼びかけに応答しなくなった。5年前に糖尿病を指摘されたが放置していた。1年前に尿の出にくさを自覚し、近医を受診したところ残尿が40mLであった。意識は混濁。身長160cm。体温39.2℃。脈拍112/分、整。血圧66/40mmHg。四肢は温かい。直腸診で前立腺は軟らかく触れる。尿所見：蛋白2＋、糖3＋、潜血2＋、沈渣に赤血球20～30/1視野、白血球100以上/1視野。血液所見：赤血球381万、Hb 11.5g/dL、白血球13,600、血小板36万。血液生化学所見：血糖320mg/dL、尿素窒素36.0mg/dL、クレアチニン3.2mg/dL。CRP 18.5mg/dL。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.30、PaO2 80Torr、PaCO2 35Torr、HCO3– 18mEq/L。直ちに末梢静脈から輸液を開始した。
次に行う対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
a 輸血
b 気管挿管
c 血液透析
d 抗菌薬投与
e ドパミン投与
この問題に対し以下のような質問を持ったようです。
抗菌薬の投与の前に血液培養が必要だと考え、抗菌薬という選択肢を選べませんでした。他の選択肢が明らかに間違いであることから、判断していくしかないのでしょうか。愚考かもしれませんが、レスポンスを期待しております。
1）血液培養は必要
全く愚考ではありません。正しい考えです。敗血症の治療の前には必ず血液培養をとるようお願いします。
※今回は尿培養も必要ですね。
ただ、抗菌薬が選べないのはちょっと考え過ぎです。もし、血液培養が選択肢にないと抗菌薬が選べないのなら、例えば家族への治療の説明、同意書の取得などもないと治療ができないことになります。
国試の出題者はそこまでは考えていないので、選択肢にある中でどれを行うかを考えていくのがいいです。
2）血液培養は2セット
詳しくは研修医になってから勉強していただければいいのですが、血液培養は2セットとるようにしてください。間違いやすいのですが、好気性菌用、嫌気性菌用の2本で1セットです。2セットとはそれぞれ2本ずつの計4本です。
1セットより2セットの方が感度・特異度がいいので、必ず2セットとるようにしてください。
学生時代から血液培養について考えるなんてきちんと勉強していますね。国試の問題はすぐに慣れますので、今までのようなきちんとしたを続けていただければと思います。
