低体温症の治療で気管挿管と温浴加温のどちらをすべきか? 〜温浴加温とは?〜【107I75】

コウメイ(@kokusigokaku):低体温症について質問をいただいたので解説したいと思います。まずは質問の元になった問題を見てみましょう。

第107回医師国家試験I75

70歳の男性。意識障害のため搬入された。冬の寒い日に長時間停電があり、自宅で発見された時には意識はなく暖房は消え室内は冷え切っていた。救急搬送時から救急車内の暖房や保温シートなど表面加温が開始された。

搬入時、意識レベルはJCS300.腋窩温32℃。脈拍60/分、整。血圧92/52mmHg。呼吸数10/分。SpO2 88%(リザーバー付マスク10L投与下)。全身の皮膚は冷たく、発汗はない。

まず、行うべきものはどれか。

  1. 頭部CT
  2. 気管挿管
  3. 温浴加温
  4. 胸骨圧迫
  5. 尿道カテーテル留置
答え(クリック)

b

 

読者からの質問

1) 気管挿管をすると心室細動の危険性があると習ったのですが、気管挿管をしてよいのでしょうか?

2) 他の問題では「加温」が正解となっていました(気管挿管の選択肢は書いてありませんでした)。

3) 1、2を考えるとcの温浴加温の方がいいのではないでしょうか?

 

気管挿管は必要か?

リザーバー付マスク

まずは気管挿管が必要かどうか考えてみましょう。この患者はリザーバー付マスク10LでSpO2 88%です。リザーバーって知っていますか?マスクに付いている透明な袋のことです。

リザーバー付きマスク

一見するとただのビニール袋なんですが、ここに酸素がたまることによって、吸気時に高濃度の酸素を吸うことができます。研修医になったら必須の知識ですので今から覚えておくとよいです。

本患者ではリザーバー付きマスクを使っているのにもかかわらずSpO2が88%と低いです。さらに悪化すると致死的ですので、これは何とかしなれればいけません。どうしましょうか?

酸素の量を11L、12Lと増やしても吸入する酸素濃度(FiO2)はこれ以上上がらないので、酸素の量を増やすのは意味がありません。

低酸素血症なのに呼吸数が10/分しかない

この患者は呼吸数が10/分です。普通の状態ならそれほど気にはならない呼吸数ですが、SpO2が88%で呼吸数10/分は少なすぎです。本来ならもっと呼吸数を増やさなければいけませんが、低体温で呼吸中枢が抑制されているためか、それができていません。よって、気管挿管は適応と考えられます。
※気管挿管の適応は難しくこれといった決まりはないでしょう。ただし、医師国家試験で微妙な適応を問われることはないので、あまり気にしないのがよいです。

気管挿管と心室細動のリスク

質問者様がおっしゃる通り、気管挿管は心室細動を引き起こす可能性はあります。本当にやっていいのですか?

もちろん、しないですむ状況だったらしません、この患者で気管挿管をしなければ呼吸不全で死亡する可能性があります。一方、気管挿管をしたからといって、絶対に心室細動になるわけではありません。仮になった場合は除細動を行えば大丈夫です。

気管挿管するデメリットよりメリットの方が大きいので気管挿管はした方がよいでしょう。

温浴加温は必要か?

加温ではなく温浴加温

次に温浴加温について考えてみましょう。この患者に加温は必要です。というか加温は既にされています。
※「えっ、いつの間に?」と思った方はもう一度よく問題を見てみてください。

今回の問題のポイントは加温すべきかどうかではなく、温浴加温すべきかです。温浴加温の定義ははっきりは分かりませんが、おそらくお湯に入れることだと思います。この患者に温浴加温はすべきでしょうか?

一見すると「すぐに温まって良さそう」と思うかもしれませんが、デメリットがあります。

心室細動になった場合に対応できない

まずお湯に入れるということはモニターを付けることができません。低体温症では心室細動になりやすいのですが、心室細動になってもモニターがないと気づくのが遅れます。仮に気づいたとして電気ショックを使用することができません。

よって、温浴加温をすることはないでしょう。少なくとも気管挿管より優先されることはないと考えます。

以上で説明は終わりです。